陈女士在多年前为自己在平安人寿投保了保险,保障全面。她因为股骨骨折,在上海闵行中心医院住院20天,并且做了股骨内固定手术,共花费医疗费用近3万,全部费用都是自己支付的。于是,她向平安人寿上海分公司提交理赔申请,要求赔付因意外导致的住院日额补贴、以及意外医疗费用。

平安人寿上海分公司收到申请材料后,经过仔细审核,发现费用与实际病情差异较大,而且单据也存在异常,经与医院核对后发现,实际住院病人并非陈女士!

这一发现令保险公司非常吃惊,如果住院的并非是陈女士本人,那么这些住院单据又是怎么回事呢?

经过深入的谈话,陈女士坦白了事实:

原来她之前有过一次未获理赔的经历,而且这件事一直让她耿耿于怀。在一次朋友聚会中说起此事,一个朋友说有办法搞来医院的单据,这让陈女士心思“活络”起来。为了弥补之前看病的损失,她欣然接受了“朋友的帮助”。

案例分析:

至此,相信大家都明白怎么回事了。陈女士为了获取保险公司的理赔款,串通朋友伪造医院的收费单据和住院资料。究其起因,竟是一次拒赔的经历!

陈女士曾经因为腰痛去看门诊,随后申请了理赔。因为平安人寿上海分公司审核后发现这次腰痛并无外伤起因,而且医院为陈女士做了肾脏和腰椎等相关检查,也逐一排除了受过外伤的可能性,所以保险公司结合陈女士投保的“意外医疗”险种,认为不符合“意外伤害”事故的定义,遂作出了拒付的结论。

这里,可能有些观众要问了,到底怎样才算“意外伤害”呢?

保险合同条款对“意外伤害”有明确的约定,是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。所以,当参保客户想要申请“意外伤害”类型的保险时,可以结合条款,看一下自己发生的事故是否符合其中的“意外伤害”定义。

有些参保客户会想当然地认为“意料之外发生的事件就是意外事故”,如:猝死、急性胃肠炎,这些往往会被误认为“意外事件”。其实,这是一种突发的急病,而非伤害事件。当我们了解了保险定义上的“意外伤害”后,就可以避免因为理解误区而产生索赔落空的心里落差了。

消保风险提醒:

本案中陈女士的行为,已经触犯了《保险法》第二十七条关于“未发生保险事故,被保险人或者受益人谎称发生了保险事故”的规定,对此,保险公司可以解除保险合同,并不退还保险费。

最终保险公司就陈女士的事实情况作出了如上处理,一念之差导致保障全失,陈女士再要懊悔也来不及了。希望此案能给广大参保客户敲响警钟,避免贪小失大。

免责声明：市场有风险，选择需谨慎!此文仅供参考，不作买卖依据。